제3보험 입·통원 신상품개발 협의기구 운영규정

제정 2018.  .  .

제 1 장   총  칙

제1조【목적】이 운영규정은 보험업감독규정(이하 ”감독규정“이라 한다) 제7-63조 제1항 제2호에 따라 보험회사가 입원 또는 통원을 보장하며 보험업법 시행령 별표 6 제1호에 해당하는 보험상품(이하 ”제3보험 입·통원 신상품“이라 한다)을 설계시 협의를 위한 기구의 설치 및 운영에 관한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조【공정성의 유지 등】제3보험 입·통원 신상품개발 협의기구(이하 ”협의기구“라 한다)는 그 권한에 속하는 업무를 수행할 때 공정성과 객관성을 유지하여야 한다.

제 2 장   제3보험 입·통원 신상품개발 협의기구

제3조【협의기구의 설치】생명보험협회(이하 ”생보협회“라 한다)와 손해보험협회(이하 ”손보협회“라 한다)는 감독규정 제7-63조 제1항 제2호에 따른 업무를 수행하기 위해 협회 내에 공동으로 운영하는 협의기구를 둔다.

제4조【협의기구의 구성 등】① 협의기구는 위원장 1인을 포함하여 다음 각 호에 따른 8인의 위원으로 구성하며, 생보협회 및 손보협회 회장이 협의하여 위촉한다.

1. 사회적으로 명망이 있고 경력과 식견이 탁월한 자 1인

2. 보험학계 교수 또는 보험에 관한 지식과 경험이 풍부한 자 1인

3. 소비자 권익 보호에 대한 지식과 경험이 풍부한 자 1인

4. 보험 상품·계리에 대한 지식과 경험이 풍부한 자 1인

5. 의료 관련 대표기관에서 추천하는 자 1인

6. 의료에 대한 지식과 경험이 풍부한 자 1인

7. 생보협회 담당 임원 1인

8. 손보협회 담당 임원 1인

② 위원장은 제1항의 위원 중 생보협회 및 손보협회 회장이 협의하여 정한다.

③ 위원장의 유고시에는 생보협회 및 손보협회 회장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 위원 중 1인을 직무대행으로 지정할 수 있다

④ 위원장 및 위원의 임기는 2년으로 하되, 최대 3회까지 연임할 수 있다.

⑤ 생보협회 및 손보협회 임원은 당연직 위원으로 한다.

⑥ 위원이 결원된 때에는 새로 위촉하며 그 임기는 전임자의 잔여기간으로 한다. 다만, 제1항 제7호 및 제8호에 해당하는 자가 인사이동 등으로 교체되는 경우에는 같은 직책에 새로 부임하는 자가 위원직을 자동 승계한다.

제5조【협의 대상 상품】① 협의기구의 협의대상인 “제3보험 입·통원 신상품“ 이라 함은 보험업법 시행령 별표6 제1호에 해당하는 제3보험상품 중 의료법 제3조에서 정하는 의료기관(의사 등의 처방에 의해 환자가 이용하는 약사법에 따라 등록된 약국 포함)의 의료이용을 유발할 수 있는 제3보험 상품을 말한다.

② 제1항에도 불구하고 의료기관을 이용하는 시점에서 입원을 보장하지 아니하고 의료이용을 반복적으로 유발할 소지가 없는 동일한 보험사고로 인한 진단급부를 1회한으로 지급하는 상품은 제외한다.

제6조【협의기구의 기능】① 협의기구는 다음 각 호의 사항을 협의한다.

1. 감독규정 제7-63조 제1항 제2호에 따른 제3보험 입·통원 신상품의 보험금 청구시 제출서류, 제공절차 및 지급사유에 관한 사항

2. 제13조에 따른 협의결과에 대한 이의신청에 관한 사항

② 협의기구는 제1항에 따른 협의 결과를 단일안으로 의결하여 협의를 요청한 해당 보험회사에 권고할 수 있다.

제7조【협의기준】협의기구는 제6조 제1항에 따라 협의 시 다음 각 호의 기준을 적용하여야 한다.

1. 보험금 청구시 제출서류에 관한 사항

보험금 등 급부의 지급여부 심사를 위해 필요한 서류로서, 약관에 기재된 의료기관 발급서류(사고증명서별)의 활용내역 및 필요근거 등이 명확하고 적절한지 여부 등

2. 청구서류 제공절차에 관한 사항

보험계약자가 보험사에 보험금을 청구하는 방법과 절차가 명확하고 보험계약자가 이용하기 쉽도록 합리적으로 마련되었는지 여부 등

3. 보험금 지급사유에 관한 사항

가. 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이 방지방안이 적절하게 마련되었는지 여부

나. 보험금 등 급부의 세부지급 내용의 설정사유가 적정하고 합리적인지 여부 등

제8조【회의소집】협의기구의 회의는 다음 각 호에 해당하는 경우 소집한다.

1. 생보협회 또는 손보협회 회장의 요청이 있을 때

2. 위원장이 필요하다고 인정하는 때

3. 보험업감독규정 제7-63조 제1항 제2호에 따라 보험회사의 협의요청이 있을 때

4. 제13조에 따른 이의신청이 이유 있다고 위원장이 판단할 때

제9조【협의요청】보험회사는 제3보험 입·통원 신상품 설계를 위해 협의기구에 협의를 요청하는 경우 <별지 제1호>의 제3보험 입·통원 신상품 보험금 관련 협의 요청서 및 동 요청서에 따른 첨부자료를 협의기구에 제출하여야 한다.

제10조【의결방법】① 협의기구는 제6조의 사항에 대하여 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 2/3 이상의 찬성으로 의결한다.

② 제1항에도 불구하고 긴급을 요하거나 위원장이 필요하다고 인정하는 경우 서면의결로써 협의기구의 의결을 갈음할 수 있다.

제11조【회의의 운영】① 제9조에 따라 협의를 요청한 해당 보험회사는 신청내용의 취지 등을 설명하기 위해 회의에 출석할 수 있다.

②협의기구는 원활한 회의운영을 위해 관계 전문가, 이해관계인 등에게 관련 자료제출을 요청하거나 회의에 출석하여 의견을 진술하도록 요청할 수 있다.

제12조【통보 및 관리】① 협의기구는 제7조에 따라 협의·의결하여 의결일로부터 5영업일 이내에 협의를 요청한 해당 보험회사에 협의결과를 통보하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 협의결과는 협의를 요청한 해당 보험회사에 통보한 날로부터 3년간 보관한다.

제13조【이의신청】보험회사는 협의기구의 협의결과에 이의가 있는 경우, 협의결과를 통보받은 날로부터 10영업일 이내에 <별지 제2호>의 이의신청서 및 동 신청서에 따른 첨부자료를 제출하여 재협의를 요청할 수 있다. 다만, 이의신청은 1회에 한한다.

제14조【처리기한】협의기구는 제8조에 따른 협의요청, 제13조에 따른 이의신청을 접수한 경우, 접수일로부터 15영업일 이내에 이를 협의하여야 한다. 다만, 부득이한 경우 위원장이 10영업일 이내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

제3장 사무국 운영

제15조【사무국의 설치】협의기구의 사무처리를 위하여 생보협회 및 손보협회 내에 전문성을 갖춘 사무국을 설치할 수 있으며, 사무국의 간사는 생보협회 및 손보협회 협의기구담당 부서장 각 1인으로 한다.

제16조【사무국의 기능】사무국은 협의기구 운영에 관한 다음 각 호의 업무를 수행하도록 한다.

1. 협의기구 구성에 관한 사항

2. 안건 검토 및 상정 관련 제반 업무지원

3. 회의 개최 및 운영 관련 제반 업무지원

4. 회의록 작성‧비치에 관한 사항

5. 경비집행에 관한 사항

6. 기타 사무국 운영에 필요하다고 판단되는 사항

제17조【경비 지급 등】① 사무국은 협의기구 위원 및 기타 출석인 등에 대해 협의료 등 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 생보협회 및 손보협회 임직원은 경비 지급 대상에서 제외한다.

② 사무국 등의 운영에 필요한 경비의 범위, 산정방식, 지급액 등 기타 경비 집행에 관한 사항은 생보협회 및 손보협회 회장이 협의하여 정한다.

제4장 보  칙

제18조(비밀유지 의무) ① 협의기구의 위원 및 사무국에 종사하는 자는 그 직무를 수행함에 있어 취득한 정보를 타인에게 누설하거나, 업무상 목적 이외의 용도에 사용하여서는 아니된다.

② 생보협회 및 손보협회 회장은 협의기구의 위원이 제1항의 규정을 위반한 때에는 위원직에서 해촉한다.

③ 생보협회 및 손보협회 회장은 사무국 직원이 제1항의 규정을 위반한 때에는 협회 인사규정에 의거하여 징계할 수 있다.

제19조【세부처리지침】이 규정에서 정한 것 외에 필요한 세부사항은 생보협회 및 손보협회 회장이 협의하여 정한다.

부      칙

【시행일】 이 운영규정은 2018년 [ ]월 [ ]일부터 시행한다.

<별지 제1호>

제3보험 입·통원 신상품 보험금 관련 협의 요청서

회 사 명		요청일자
보험상품명
보험종목	※ 사업방법서별지상의 보험종목 기재
<상품 주요내용> (필요시 별지 사용)
<보험금 청구시 제출서류, 제공절차 및 보험금 지급사유 세부내용(아래 사항을 중심으로 기술)> 1. 보험금 청구시 제출서류에 관한 사항 - 보험금 지급여부 심사를 위해 필요한 서류로서, 약관에 기재된 의료기관 발급서류(사고증명서별)의 활용내역 및 필요근거 등 2. 보험금 청구서류의 제공절차에 관한 사항 - 보험계약자가 보험사에 보험금을 청구하는 방법과 절차 등 3. 보험금 지급사유에 관한 사항 - 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이 방지방안 - 급부의 세부지급 내용의 설정사유의 적정성과 합리성 등 (필요시 별지 사용)
<첨부자료> 1. 기초서류(사업방법서 별지, 보험약관, 보험료 및 책임준비금 산출방법서) 사본 2. 기타 협의기구에서 필요하다고 요청한 서류

<별지 제2호>

이의 신청서

회 사 명		신청일자
보험상품명
보험종목	※ 사업방법서별지상의 보험종목 기재
<이의신청 사유 및 내용> (필요시 별지 사용)
<관련 첨부자료>